תמונת אווירה

ניתוחי בלוטת התריס

מבנה ותפקוד:

בלוטת התריס (בלוטת המגן/תירואיד) הינה בלוטה קטנה הממוקמת בצוואר, קדמית לקנה הנשימה בחלקו התחתון.  בלוטת המגן הינה בעלת שתי אונות המחוברות ביניהן בגשר (איסתמוס). גודל כל אונה הוא כ-4-4.8 ס"מ גובה, 1-1.8 ס"מ רוחב ו-0.8-1.6 ס"מ עומק.

בלוטת התריס מורכב משני סוגי תאים עיקריים: תאים פוליקולרים (האחראים על הפרשת הורמון בלוטת התריס, תירוקסין) ותאי C (המפרישים הורמון הקשור למשק הסידן בגוף, Calcitonin; להורמון זה חשיבות מועטה בבני אדם).

סמוך לבלוטת התריס ישנם מספר מבנים חשובים:

       בלוטת יותרת התריס (פארא-תירואיד) – מאחורי בלוטת התריס יש כ-4 בלוטות קטנות (2 בכל צד) המפרישות את הורמון ה-PTH האחראי על העלאת רמת הסידן בדם. בשל גודלן הקטן, כגודלו של גרגר אורז, ישנה חשיבות רבה במיומנות בזמן ניתוחים בבלוטת התריס, על מנת שלא לפגוע בבלוטות אלו.

       קנה הנשימה – בלוטת התריס חובקת את הקנה בחלקו הקדמי. כאשר ישנה הגדלה מסיבית של הבלוטה, או בגידולים מסויימים אשר יכולים לפרוץ לקנה, ישנה סכנה של הפרעה לדרכי נשימה.

       העצב החוזר – מאחורי כל אונה ישנו עצב אשר עולה מבית החזה ונכנס לתוך תיבת הקול (מעט מתחת לגובה הגרוגרת) ומפעיל (מעצבב) את השרירים המפעילים את מיתרי הקול. פגיעה בעצב זה בזמן ניתוח עלולה לגרום לשיתוק חולף או קבוע של מיתר הקול בצד של הפגיעה.


תפקיד בלוטת התריס הוא להפריש את ההורמון תירוקסין. להורמון זה חשיבות רבה בויסות חילוף החומרים בכל התאים בגוף. חסר או עודף בהורמון זה גורם לתופעות מגוונות אשר משפיעות על כל המערכות בגוף.

לצורך יצירת תירוקסין הגוף זקוק ליוד. בלוטת התריס הינה מיוחדת בגוף בהיותה האבר היחיד בגוף (למעט השד באישה מניקה) המרכז יוד. עובדה זו משמשת באבחון וטיפול במחלות בלוטת התריס, כפי שיוסבר בהמשך.

הורמון התירוקסין הינו למעשה שני חומרים בגוף, T3 ו-T4, וניתן לבדוק את רמתם בבדיקות דם. בנוסף, הורמון בשם TSH קשור לעידוד יצירת תירוקסין בבלוטה. בד"כ מדידה של TSH מאפשרת לדעת את מצב הבלוטה ללא צורך במדידה ישירה של T3 ו-T4. לרוב קיים קשר הפוך בין TSH לתירוקסין כך שבמצבים של עודף פעילות בלוטת התריס נראה רמות TSH נמוכות בדם, בעוד שבתת-פעילות של בלוטת התריס נראה רמות TSH גבוהות.

 

מחלות לא סרטניות בבלוטת התריס:

תת-פעילות בלוטת התריס (היפותירואידיזם) - בגיל הינקות חוסר בהורמון תירוקסין יכול לגרום לפיגור קשה. בגיל מבוגר יותר חסר בהורמון בלוטת התריס יתבטא בירידה בתאבון המלווה בעליה במשקל, חולשה, עייפות, אי-סבילות לקור, בצקות ברגליים ועוד. ישנן מספר מצבים היכולים לגרום להיפותירואידיזם כאשר הסיבות הכי שכיחות בארצנו הן:

1.      מחלת השימוטו – מחלה אוטואימונית (כלומר, מחלה שבה מערכת החיסון פועלת בצורה לא תקינה נגד הגוף עצמו) שבה הגוף תוקף את הבלוטה ועקב כך היכולת שלה ליצור את הורמון נפגעת. הטיפול הוא לרוב נטילת הורמון בלוטת תריס חלופי ע"י תרופה בשם אלטרוקסין (Eltroxin).

2.      טיפול תרופתי בתרופה בשם פרוקור (Procor) להפרעות קצב הלב. בשל העובדה כי התרופה מכילה יוד, אנשים הנוטלים את התרופה יכולים לפתח תת-פעילות או יתר-פעילות של בלוטת התריס. במקרים של תת-פעילות בשל  פרוקור, נהוג לא להפסיק את התרופה אלא לתת טיפול חלופי עם אלטרוקסין.

 

עודף פעילות של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם) - יגרום לתאבון מוגבר, שלשול, ירידה במשקל, אי-סבילות לחום, הזעה מוגברת, דפיקות לב מואצות והפרעות קצב הלב. באנשים עם בעיות לב ברקע תיתכן החמרה של אי-ספיקת לב. הסיבות השכיחות להיפרתירואידיזם הן:

1.      מחלת גרייבס – מחלה אוטואימונית אשר בה נוגדנים גורמים לבלוטה לפעול ביתר. בנוסף לסימנים של פעילות-יתר של בלוטת התריס, במחלת גרייבס ניתן לראות גם זפק (גויטר - הגדלה מפושטת של כל בלוטת התריס) ובלט של העיניים. הטיפול הראשוני במחלה הינו תרופתי, אך אם טיפול זה נכשל יש צורף בהרס חלקי או שלם של הבלוטה, או ע"י יוד רדיואקטיבי או ע"י ניתוח לכריתת הבלוטה.

2.      פרוקור – כאמור, תרופה זו יכולה לגרום גם ליתר-פעילות של בלוטת התריס. במקרים אלו יש צורך להפסיק את השימוש בתרופה.

3.      קשרית אוטונומית – מדובר במצב שבו ישנה קשרית בודדת אשר עובדת באופן עצמאי ומייצרת תירוקסין ללא בקרה. הטיפול במצב זה הינו כריתה של הקשרית. יש להדגיש כי קשרית כזו אינה מתפתחת לכלל גידול סרטני והסיבה להוצאתה היא אך ורק לצורך טיפל בהיפרתירואידיזם.

 

זפק (גויטר) רב-קשרי – תהליך ארוך שנים שבו יש גדילה מפושטת של הבלוטה עם קשריות רבות בתוכה. לרוב הקשריות אינן ממאירות, אך אם בבדיקת מעקב עם אולטרא סאונד מתגלה קשרית אשר גדלה מאוד בהשוואה לאחרות, מומלץ ביצוע ניקור לשלילת ממאירות (עוד על הבדיקות הנ"ל בהמשך). באם אין ממאירות, לרוב מסתפקים במעקב בלבד, אלא אם יש לחץ על הקנה שגורם לקשיי נשימה או הפרעה קוסמטית משמעותית ואז מומלץ לבצע כריתה חלקית או שלמה של הבלוטה.

קשרית בבלוטת התריס:

במהלך חיינו לרבים מהאנשים ישנם קשריות בבלוטת התריס, כאשר לכ-5% מהאוכלוסיה מעל גיל 50 יש קשרית שניתן למשש אותה ול-50% יש קשרית שנראית בבדיקת אולטרא סאונד. קשריות אלו הם לרוב קטנות ומתגלות באקראי לאחר ביצוע בדיקת אולטרא סאונד מסיבה אחרת. לפעמים קשרית מסויימת הינה גדולה במיוחד והמטופל עצמו או הרופא חשים אותה בזמן מישוש הצוואר.  הרוב המוחלט של הקשריות הינן שפירות והחשיבות הגדולה של הליך הבירור הוא מציאת האחוז הקטן (מאוד) מהאנשים עם קשרית סרטנית תוך ביצוע כמה שפחות פעולות פולשניות.

לאחר גילוי קשרית בבלוטה הרופא ישלח את המטופל לבצע בדיקה של תפקודי בלוטת התריס, ואם עדיין לא בוצע, בדיקת אולטרא סאונד (US). אולטרא סאונד הינה בדיקה אשר מאפשרת בעזרת גלי קול להדגים את מבנה הצוואר בכלל ובלוטת התריס בפרט. יתרונותיה העיקריים של הבדיקה הינם זמינותה הרבה, עלותה הנמוכה והעדר קרינה (להבדיל מבדיקות כמו CT). בהמשך מבוצעות מספר בדיקות נוספות ע"פ תוצאות הבדיקות הנ"ל:

מיפוי בלוטת התריס – בבדיקה זו נותנים מנה קטנה של יוד רדיואקטיבי (במינון אשר אינו מהווה סיכון בריאותי למטופל). היוד מרוכז בבלוטת התריס ובעזרת מצלמה מיוחדת ניתן להראות היכן בבלוטה הוא מרוכז. את הבדיקה מבצעים כאשר בבדיקות תפקודי הבלוטה נמצאים תפקודים מוגברים (כלומר TSH נמוך) ומטרתה לראות האם הפעילות המוגברת מקורה בקשרית שנראתה באולטרא סאונד. אם רואים פעילות מוגברת מהקשרית, אזי מדובר בקשרית אוטונומית אשר הטיפול בה הוסבר קודם לכן.

ניקור בלוטת התריס (FNA) – בדיקה זו מבצעים במקרה שבו נמצאה קשרית ותפקודי בלוטת התריס אינם מוגברים או במקרה והתפקודים מוגברים, אך המיפוי לא מצביע על הקשרית כמקור לפעילות המוגברת. בבדיקה זו מכניסים מחט דקיקה לקשרית ושואבים ממנה תאים לבדיקה תחת מיקרוסקופ. אם הקשרית גדולה ניתן לבצע את הניקור ישירות, אך לרוב יש צורך להעזר באולטרא סאונד על מנת לוודא כי הניקור מתבצע מהקשרית החשודה.

הפעולה עצמה הינה קצרה ופשוטה. הכאב הקל של הדקירה אינו דורש הרדמה ולפעולה אין סיבוכים כלל. החומר נשלח למעבדה ציטולוגית ושם רופא מומחה בתחום (ציטולוג) מסתכל על התאים ויכול ברוב המקרים לתת אבחנה לסוג הקשרית. חשוב להדגיש את חשיבות הדיקור במתן תשובות אשר הינן קריטיות להחלטה על הצורך בהתערבות כלשהי וטיבה. אילו תשובות ניתן לקבל מניקור של בלוטת התריס?:

       קשרית שפירה – במקרה זה אין צורך בטיפול, למעט מעקב לאורך זמן לוודא שהקשרית לא ממשיכה לגדול. הסיבה היחידה לניתוח במקרה זה היא קוסמטית, במקרה והקשרית גדולה בצורה חריגה. מצב זה הוא נדיר מאוד.

       קשרית ממאירה – במצב זה יש צורך בטיפול כפי שיפורט בהמשך.

       תהליך פוליקולרי – זהו מצב שבו ישנם שינויים בקשרית אשר לא ניתן בניקור לדעת האם הם ממאירים או שפירים. אבחנה ניתן לקבל אך ורק בבדיקה פתולוגית של הקשרית ולכן יש צורך בביצוע כריתה של כל האונה בה נמצאת הקשרית (כריתת חצי בלוטת התריס) ושליחת החומר לפתולוגיה.

       חומר לא אבחנתי – במצב זה כמות החומר שהגיעה לבדיקה לא מספקת לקבלת אבחנה. לרוב יש לבצע בדיקה חוזרת תחת אולטרא סאונד. אם מקבלים תשובה לא אבחנתית מספר פעמים יש לשקול ניתוח לכריתת אונה אחת של הבלוטה.

CT – במקרים מסויימים יש צורך בביצוע CT טרם הניתוח אם יש חשש שהגידול הינו מפושט. מצבים אלו אינם שכיחים.

הטיפול בגידולים של בלוטת התריס:

ישנם מספר סוגי גידולים של בלוטת התריס כאשר השכיחים ביותר הינם גידול פפילרי ופוליקולרי. אלו גידולים איטיים יחסית אשר הטיפול בהם מאוד יעיל ואחוז הריפוי מגיע לכמעט 100% כאשר הם מתגלים בשלב מוקדם באנשים צעירים. ככל שהגידול יותר מפושט וגיל המטופל יותר מבוגר, אחוזי הריפוי נמוכים יותר, אך עדיין הפרוגנוזה (צפי לריפוי) הינה טובה יחסית לסוגי גידולים אחרים בגוף. הטיפול הראשוני לכל הגידולים בבלוטת התריס הינו ניתוחי. לאחר גילוי הגידול וביצוע אולטרא סאונד וניקור תתקבל החלטה על ההליך הניתוחי הדרוש. בבדיקת האולטרא סאונד נבדק גם הצוואר לנוכחות קשריות לימפה מוגדלות. באם נמצאות קשריות כאלו, מבוצע בהן ניקור לשלילת גרורות של הגידול.

אבחון סוג גידול באופן סופי נעשה ע"י בדיקה פתולוגית מלאה של רקמה אשר הוצאה בניתוח. בבדיקה זו הגידול נחתך לחתכים דקים רבים מאוד, נצבע בחומרים מיוחדים ונבדק ע"י רופא בתחום (פתולוג). בדיקה זו אורכת כשבועיים. על מנת לאפשר קבלת החלטות בזמן ניתוח, ישנה בדיקה מהירה הנקראת בדיקת חתך קפוא שבא מבוצעים חתכים בודדים, ללא צביעות מיוחדות. בדיקת חתך קפוא מאפשרת קבלת תשובה מהירה (כ-20 דקות). בעוד שלבדיקת חתך קפוא אחוז דיוק גבוה, חושב לדעת כי היא אינה מדיוקת ב-100%, וישנם מקרים שבהן התשובה בבדיקת חתך קפוא אינה חד-משמעית, או באופן נדיר יותר, שונה מהתשובה של התשובה הפתולוגית הסופית; במקרים אלו, התשובה הפתולוגית הסופית היא הקובעת.

גידול פפילרי – הניתוח לרוב מתחיל בכריתת אונה אחת של הבלוטה ושליחת דגימה ללבדיקת חתך קפוא. תשובה חיובית בחתך קפוא (כלומר, יש גידול) מחייבת השלמה לכריתה מלאה של הבלוטה, באם הגידול מעל 1-1.5 ס"מ. בגידול קטן יותר ניתן להסתפק בכריתת אונה אחת של הבלוטה. חשוב להדגיש שנית כי בגלל מגבלות בדיקת החתך הקפוא, יתכנו מקרים שבהם התשובה תהיה שלילית לגידול, אך בבדיקה פתולוגית סופית יראה גידול בדגימה ואז יהיה צורך בהשלמת הכריתה בניתוח שני (בכפוף לגודל הגידול). מצב זה קורה באחוז קטן מהדגימות.

גידול פוליקולרי – כאמור, גידול זה ניתן לאבחן אך ורק בבדיקה פתולוגית סופית ולכן אין מקום לביצוע חתך קפוא בניתוח. בניתוח מבצעים כריתה של אונה אחת של הבלוטה ושולחים את החומר לפתולוגיה. בהמשך, בהתאם לתשובה הפתולוגית וגודל הגידול, מחליטים על צורך בניתוח שני לכריתת שארית הבלוטה.

במקרים בהם יש גרורות של הגידול לקשריות לימפה (כלומר, רואים תאי גידול בקשריות לימפה מחוץ לבלוטת התריס) יש צורך בכריתה מלאה של הבלוטה ביחד עם ניקוי של הצוואר מקשריות לימפה, פעולה הנקראת דיסקציה צווארית. עוד על ניתוחים אלו בהמשך.

 

לאחר הניתוח החולה עובר לטיפול של רופא אנדוקרינולוג (רופא מומחה למערכות הורמונאליות של הגוף) ושם יוחלט על הצורך בטיפול עם יוד רדיואקטיבי ועל הטיפול החלופי עם אלטרוקסין.

יוד רדיואקטיבי – באם בוצעה כריתה מלאה של הבלוטה, יתכן ויהיה צורך במתן טיפול ביוד רדיואקטיבי בהתאם למאפייני הגידול ומצב הצוואר. מטרת הטיפול היא הרס של שאריות תאי גידול. תאי בלוטת התריס קולטים את היוד הרדיואקטיבי והקרינה הרדיואקטיבית גורמת להרס של התאים האלו. בשל הקליטה הייחודית של היוד בתאי בלוטת התריס בלבד, זהו טיפול יעיל מאוד עם מעט תופעות לוואי וללא פגיעה במערכות אחרות בגוף.

הטיפול יכול להתבצע בבית או בבי"ח (לפי החלטת הרופא המטפל). בתקופת הטיפול (מספר ימים) יש להשאר בבידוד ולא לצאת מהבית על מנת שלא לחשוף אנשים אחרים לקרינה. הטיפול אסור על נשים בהריון או נשים מניקות בשל סכנה לפגיעה בבלוטת התריס של העובר/תינוק.

טיפול באלטרוקסין – לאחר כריתה שלמה של הבלוטה, אין לגוף מקור לייצור תירוקסין ולכן יש לתת הורמון חלופי באופן יומיומי. תרופה זו נקראית אלטרוקסין. בנוסף, מתן אלטרוקסין במינון גבוה יחסית מאפשר לדכא את שגשוג תאי גידול, באם נשארו כאלו בצוואר. הרופא האנדוקרינולוג אחראי על מתן אלטרוקסין במינון המאפשר לשמור על TSH נמוך יחסית, תוך הימנעות מתופעות לוואי של היפרתירואידיזם.

ניתוח לכריתת בלוטת התריס:

ניתוח לכריתה (שלמה או חלקית) של בלוטת התריס הינו ניתוח הדורש מיומנות טכנית גבוהה, אך בידיים מקצועיות אחוז הסיבוכים הינו נמוך ביותר. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הניתוח מתבצע דרך חתך קטן (כ-3-4 ס"מ) בקדמת הצוואר. החתך מבוצע באזור כפל עור ולאחר הבשלת הצלקת (כ-6 חודשים) כמעט ולא ניתן לראותו. דרך חתך זה המנתח חושף את הבלוטה וכורת את חלקה או כולה תוך שמירה על מבנים סמוכים. בסיום הניתוח נסגר החתך עם דבק, תפרים או סיכות. המנתח לרוב משאיר נקז (צינור) אשר מנקז את עודף ההפרשות מאזור הניתוח. הנקז מוצא לאחר מספר ימים.

לפני הניתוח – לפני הניתוח מתבצעת פגישה עם הרופא המנתח ובה המנתח עובר על כל הבדיקות שבוצעו וביחד יוחלט על ההליך הניתוחי הרצוי. לפגישה יש להגיע עם תוצאות בדיקת אולטרא סאונד, מיפוי בלוטת התריס והניקור, בדיקות דם (כולל ספירת דם, כימיה, תפקודי קרישה ותפקודי בלוטת התריס), צילום חזה, אק"ג, ואם בוצע, CT. בהתאם למצב הבריאותי של המנותח, יתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות. לאחר הפגישה עם המנתח תתבצע פגישה עם הרופא המרדים אשר יעריך את הסיכון הניתוחי ויוודא כי המטופל כשיר לעבור ניתוח בהרדמה כללית. חולה אשר מטופל בתרופות מדללות דם (אספירין, קרטיה, פלביקס, קומדין וכו´)  יצטרך להפסיקן כששבוע עד 10 ימים טרם הניתוח, בכפוף לאישור רופא מטפל או קרדיולוג.

ביום הניתוח – המנותח יגיע למחלקה בשעה שנקבעה כאשר הוא בצום מוחלט (אוכל ונוזלים) מחצות. חשוב מאוד: ללא צום, לא ניתן לבצע את הניתוח! ניתן ליטול תרופות קבועות בבוקר הניתוח. בנוסף, יתכן והרופא המרדים ירשום תרופות מיוחדות שיש ליטול לפני הניתוח.

לאחר הניתוח – לאחר הניתוח החולה יחזור בהדרגה לשתות ולאכול (לאחר מספר שעות). יתכן והמנותח יסבול מבחילה; תופעה זו שכיחה ונובעת מחומרי ההרדמה המשמשים בניתוח. בכל מקרה של בחילה או כאבים ניתן לפנות לאחות לקבלת תרופות מתאימות. בכל מקרה של אירוע חריג יש לפנות לאחות מיד ובמידת הצורך תתבצע בדיקה ע"י רופא. למחרת הניתוח החולה יבדק ע"י פרופסור בכר ולאחר מכן ישוחרר לביתו.לאחר כשבוע יוצאו התפרים/סיכות (במידה והושארו) ולאחר מספר שבועות תתבצע פגישת ביקורת להערכת ההחלמה ומתן תוצאות הבדיקה הפתולוגית.

 

סיבוכי ניתוח לכריתת בלוטת התריס – כאמור, בידיים מיומנות אחוז הסיבוכים בניתוח זה הוא נמוך מאוד, אך כמו בכל פעולה, תמיד ישנו סיכוי לסיבוכים. הסיבוכים העיקריים בניתוח זה הם:

       כאבים באזור הניתוח – לכל המנותחים ישנם כאבים לאחר הניתוח אשר לרוב מגיבים למשככי כאבים כגון אופטלגין או טרמדקס. במקרה ומופיעים כאבים חריגים, יש לפנות לרופא לשלול סיבוכים אחרים.

       דימום – אזור בלוטת התריס הינו עשיר בכלי דם. במהלך הניתוח דגש רב ניתן למניעת דימומים ועצירתם. לעיתים נדירות מתפתח דימום לאחר הניתוח. דימום זה מתבטא בנפיחות בצוואר ובמקרים חריגים יכול לגרום ללחץ על הקנה ואף לחנק. דימום קל דורש השגחה בלבד, אך במקרים (נדירים) של דימום קשה יותר, יש צורך לרדת באופן דחוף לחדר ניתוח לצורך פתיחת החתך הניתוחי ועצירת הדימום.

       זיהום פצע ניתוחי – לעיתים נדירות מופיע זיהום באזור הפצע הניתוחי. זיהום זה מגיב בצורה טובה לטיפול אנטיביוטי (לרוב דרך הפה) ואינו משפיע לרעה על צורת הצלקת הסופית.

       פגיעה בבלוטות יותרת התריס (פארא תירואיד) – בעת הניתוח מזוהות ונשמרות בלוטות יותרת התריס בצד המנותח. אם מבוצע ניתוח לכריתה שלמה של הבלוטה, יתכן ותהיה פגיעה בבלוטות אלו אשר תגרום לירידה ברמת הסידן בגוף. הטיפול הוא נטילת כדורי סידן ו/או ויטמין D תוך בדיקת רמות הסידן בגוף והתאמת המינון. לרוב פגיעה זו הינה זמנית בלבד ולאחר מספר שבועות ניתן להפסיק את כדורי הסידן. במקרים נדירים הפגיעה קבועה ומצריכה נטילה של כדורי סידן לכל החיים.

       פגיעה בעצב החוזר – כפי שהוזכר קודם לכן, מאחורי בלוטת התריס עובר, בכל צד, עובר עצב אשר מפעיל (מעצבב) את שרירי מיתרי הקול. במהלך הניתוח מושם דגש מיוחד על זיהוי העצב על מנת שלא לפגוע בו. פגיעה בעצב יכולה להיות חולפת (באחוזים בודדים של הניתוחים) או קבועה (בפחות מאחוז אחד מהניתוחים!). פגיעה בעצב בצד אחד גורמת לצרידות בלבד. ללא השפעה על הנשימה. במקרה של פגיעה קבועה קיימות אופציות טיפוליות לשיפור איכות הקול. פגיעה דו-צדדית הינה מסוכנת יותר ויכולה לגרום לחוסר תנועה של שני מיתרי הקול, דבר היכול לגרום להפרעה בנשימה. במקרים נדירים (מאוד!) אלו, לפעמים יש צורך ביצירת פתח בקנה המאפשר נשימה (טרכאוסטומיה). באם הפגיעה היא חולפת, הפתח הוא זמני, וכאשר העצב חוזר לפעילות תקינה, הפתח נסגר.

 




יצירת קשר

מרפאה פרטית
רחוב החושלים 8 בהרצליה פיתוח.
קומה 2 (מרפאות מדיקל סנטר EXPERTS). חנייה נוחה בבניין.
 

058-7603000
 
 
Prof.bachar@gmail.com
 
* פרופ´ גדעון בכר מייעץ  במרפאות החוץ בבית חולים בילינסון- מרכז רפואי רבין, פתח תקווה.

בניית אתרים Blacknet.co.il