מחלות וניתוחי הגרון (מיתרי הקול)

 
 

מיתרי הקול

מבנה ותפקוד:

הלרינקס (תיבת הקול) ממוקם מיד לאחר פיצול דרכי הנשימה מהושט. האוויר עובר דרך הלרינקס ומשם לקנה, סיפונות ולריאות. הלרינקס מוגן בתוך שתי סחוסים גדולים – סחוס התירואיד וסחוס הקריקואיד. ניתן לחוש סחוסים אלו בקדמת הצוואר: חלקו הקדמי של סחוס התירואיד הינו הבליטה המכונה הגרוגרת; הקריקואיד נמצא מיד מתחתיו.

בלרינקס ממוקמים מיתרי הקול, פיסות רקמה בעלות יכולת תנועה. בשעת נשימה הן נעות לצדדים ובכך מאפשרות מעבר חופשי של אוויר. כאשר אנו רוצים לדבר או לשיר  מיתרי הקול מתקרבים אחד לשני וכך נוצר רווח קטן המאפשר יצירת קול.









בנוסף ליצירת קול, למיתרי הקול מספר תפקידים נוספים:

-        הגנה על דרכי הנשימה – אם בזמן אכילה אנו בטעות שואפים אוכל ללרינקס, מיתרי הקול נסגרים בחוזקה וכך מונעים שאיפה של האוכל לריאות, דבר העלול לגרום לדלקת ריאות.

-        שיעול – השיעול נועד על מנת לאפשר לסלק הפרשות וגופים זרים מהריאות. בשלב הראשון של השיעול אנו לוקחים אוויר. לאחר מכן מיתרי הקול נסגרים ובעזרת פעולת שרירי הנשיפה אנו מעלים את הלחץ בריאות. לבסוף, מיתרי הקול נפתחים בפתאומיות, דבר המאפשר יציאת האוויר בחוזקה.

שינוי במיתרי הקול (למשל, היווצרות קשרית/גוש או שיתוק) יכול לגרום לצרידות. לעומת זאת, הופעת גוש בכל מקום אחר בלרינקס כמעט ולא גורם לתלונות ועל כן הקושי בגילוי מוקדם של גידולים באזורים אלו.

 

בדיקת מיתרי הקול:

ניתן לבדוק את מיתרי הקול במספר שיטות. בכל השיטות ניתן להגיע להדגמה טובה של המיתרים. בחירת שיטה אחת על פני השניה תלויה באנטומיה של המטופל, שיתוף הפעולה והעדפה של הרופא הבודק:

1.      חיזוי בלתי ישיר באמצעות מראה  – השיטה הותיקה ביותר היא באמצעות מראה זוויתית.  בשיטה זו הרופא מכניס מראה המוטת בזווית של 45 מעלות כלפי מטה לתוך חלל הפה תוך משיכה עדינה של הלשון החוצה. בעזרת המראה הרופא יכול לראות את האזור אשר מתחת לגרון – הלרינקס ומיתרי הקול. החסרון העיקרי של שיטה זו הינו שחלק מהמטופלים מתקשים לסבול אותה בשל גירוי רפלקס ההקאה. לרוב בעיה זו נפתרת ע"י שימוש בספריי הרדמה מקומי לחלל הפה.

2.      אנדוסקופיה קשיחה – בשיטה זו מכניסים אנדוסקופ (סיבים אופטיים על פני מוט קשיח דק [כ-2-3 מ"מ]) לתוך חלל הפה. הסיבים מעבירים את התמונה לעינית הנמצאת בצד החיצוני. קצה האנדוסקופ הפנימי מוטה כפי מטה וכך ניתן לראות את הלרינקס.

3.      אנדוסקופיה גמישה – בחולים אשר לא מסוגלים לסבול הכנסת גוף זר לחלל הפה, ניתן להשתמש באנדוסקופ גמיש. את האנדוסקופ מכניסים דרך האף, מאחורי חלל הפה ועד ללרינקס. בעוד שפעולה זו נשמעת מאיימת, רוב המטופלים מתארים פעולה זו כלא כואבת, אם כי מעט לא נעימה.  חשוב להדגיש שמכיוון שמאחורי האף מעבר האוויר מתחבר לחלל אחד, אין חשיבות לאיזה נחיר נכנסים.

בלי קשר לשיטת הבדיקה, בכל השיטות המטרה היא זהה, לראות בצורה טובה את הלרינקס והאזורים שמסביבו, קיום נגעים חשודים וכן תנועה מלאה, טובה וסימטרית של שני מיתרי הקול.

 

נגעים במיתרי הקול:

על פני מיתרי הקול יכולים להופיע נגעים רבים, רובם שפירים (כלומר, לא סרטניים), אך חלקם יכולים להיות סרטניים בעצמם או נגע מקדים אשר בהמשך יכול לההפך לסרטני. בחלק מהמקרים ההיסטוריה הרפואית ביחד עם הבדיקה במרפאה מאפשרים להגיע לאבחנה, אך במקרים מסוימים ניתן להגיע לאבחנה רק לאחר לקיחת דגימה (ביופסיה) לבדיקה פתולוגית.

ישנם סוגים רבים של נגעים שפירים, אך רובם המוחלט נגרם משימוש מוגבר בקול, בעיקר אצל אנשים עם נטייה טבעית לדיבור רב. סוגי הנגעים הנובעים משימוש מוגבר בקול הוא רב (קשרית, ציסטה, סולקוס, אקטזיה ועוד), אך הטיפול, באופן כללי, דומה.

נגעים במיתרי הקול גורמים לצרידות והפרעה בקול (בדיבור ו/או בשירה). תלונות אלו הן בד"כ הסיבה בגללה פונה המטופל לרופא. הטיפול העיקרי בנגעים הנובעים משימוש מוגבר בקול הינו לא ניתוחי והוא כולל:

1.      טיפול בבעיות נילוות – בחלק מהמטופלים יש בעיות כמו למשל רפלוקס (חומציות בקיבה אשר עולה לושט ויכולה לפגוע במיתרי הקול). באם הרופא מתרשם כי ישנה בעיה כזו, הוא ימליץ על טיפול מתאים.

2.      הפסקת עישון!

3.      מנוחה לקול, עד כמה שניתן.

4.      טיפול ע"י קלינאי תקשורת על מנת ללמד טכניקות דיבור/שירה נכונות ובכך להוריד את העומס ממיתרי הקול.

אם למרות הטיפול הנ"ל הנגעים לא חולפים ועדיין גורמים להפרעות בדיבור/שירה, אזי מומלץ על הסרת הנגע בניתוח (לרינגוסקופיה ישירה). חשוב לדעת כי לאחר ההסרה חשוב להתמיד בהמלצות שניתנו בשלב הראשון על מנת למנוע חזרה של הנגעים.

 

 

בעוד שרוב הנגעים, כפי שנאמר, נובעים משימוש מוגבר בקול, ישנם נגעים הנובעים מסיבות אחרות:

-        בצקת תת-רירית – זוהי בצקת (הצטברות נוזלים) באזור שמתחת לרירית מיתרי הקול. הבצקת נגרמת אצל אנשים מעשנים המרבים להשתמש בקולם וגורמת לצרידות קשה, ובמקרים קשים אף להפרעה בדרכי נשימה. בעוד שבניתוח ניתן לשאוב את הנוזלים ובכך להקל על הבעיה, ללא הפסקת העישון הבצקת כמעט תמיד חוזרת. 
 
-        פפילומות – אלו נגעים נדירים אשר נובעים מוירוס בשם HPV. את הנגעים מסירים בניתוח, אך הם נוטים לחזור. כיום לא ידוע על טיפול יעיל למנוע את החזרה של הנגעים, אם כי ישנן מספר תרופות  אשר יתכן ומפחיתות את שכיחות החזרה של הנגעים.
 
-        נגעים סרטניים – גידול במיתרי הקול מתחיל כנגע קטן אשר בהדרגה גדל ומתפשט לאזורים שכנים. שני גורמי הסיכון העיקריים להיווצרות סרטן הלרינקס הינם עישון ואלכוהול. עישון מגביר את הסיכון להיווצרות סרטן הלרינקס פי 20. אם הסרטן מתגלה בשלב מוקדם ניתן להסירו בפעולה ניתוחית פשוטה יחסית, לעומת זאת, בשלבים מאוחרים יותר יש צורך בניתוחים גדולים יותר ו/או בטיפול עם כמותרפיה והקרנות.


בתמונה: יבלות על מיתרי הקול. נגע שפיר האופייני לאנשים המאמצים קולם (מורים מרצים זמרים וכו´).

 

לרינגוסקופיה ישירה:

לרינגוסקופיה ישירה מאפשרת חיזוי ישיר של הלרינקס ומיתרי הקול תוך מתן אפשרות לבצע פעולות כמו נטילת ביופסיה וכריתת נגעים. הפעולה מתבצעת בהרדמה מלאה. במהלך הפעולה מוכנס צינור מתכתי  הנקרא לרינגוסקופ דרך חלל הפה ועד ללרינקס. דרך צינור זה המנתח רואה את הלרינקס. כמו כן, המנתח מכניס מכשירים שונים איתם הוא מבצע את הפעולות הרצויות. את כריתת הנגע ניתן לבצע או ע"י סכין או בעזרת לייזר, כתלות בסוג הנגע והעדפת המנתח. מכיוון שהניתוח נעשה דרך חלל הפה, הרי שבסופו אין שום צלקת חיצונית.

לאחר הניתוח מומלץ להמנע מדיבור כשבוע. אם לא מקפידים על הנחייה זו, הרי שבכל פעם שהמנותח ידבר, הפצע שבאזור הניתוח ישתפשף במיתר הקול הנגדי והחלמתו לא תהיה תקינה. לעיתים גירוי זה יכול לגרום להיווצרות נגע מסוג פוליפ ריאקטיבי. פוליפ זה יכול לגרום לאותן תלונות בגללן המנותח פנה לטיפול מלכתחילה!

 
 

לפני הניתוח – לפני הניתוח מתבצעת פגישה עם הרופא המנתח ובה המנתח עובר על כל הבדיקות שבוצעו וביחד יוחלט על ההליך הניתוחי הרצוי. לפגישה יש להגיע עם בדיקות דם (כולל ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה), צילום חזה, אק"ג, ואם בוצע, CT. בהתאם למצב הבריאותי של המנותח, יתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות. לאחר הפגישה עם המנתח תתבצע פגישה עם הרופא המרדים אשר יעריך את הסיכון הניתוחי ויוודא כי המטופל כשיר לעבור ניתוח בהרדמה כללית. חולה אשר מטופל בתרופות מדללות דם (אספירין, קרטיה, פלביקס, קומדין וכו´)  יצטרך להפסיקן כששבוע עד 10 ימים טרם הניתוח, בכפוף לאישור רופא מטפל או קרדיולוג.

ביום הניתוח – המנותח יגיע למחלקה בשעה שנקבעה כאשר הוא בצום מוחלט (אוכל ונוזלים) מחצות. חשוב מאוד: ללא צום, לא ניתן לבצע את הניתוח! ניתן ליטול תרופות קבועות בבוקר הניתוח. בנוסף, יתכן והרופא המרדים ירשום תרופות מיוחדות שיש ליטול לפני הניתוח.

לאחר הניתוח – לאחר הניתוח החולה יחזור בהדרגה לשתות ולאכול (לאחר מספר שעות). יתכן והמנותח יסבול מבחילה; תופעה זו שכיחה ונובעת מחומרי ההרדמה המשמשים בניתוח. בכל מקרה של בחילה או כאבים ניתן לפנות לאחות לקבלת תרופות מתאימות. בכל מקרה של אירוע חריג יש לפנות לאחות מיד ובמידת הצורך תתבצע בדיקה ע"י רופא. בהתאם להחלטת המנתח, ניתן יהיה להשתחרר באותו ערב או למחרת. לאחר מספר שבועות תתבצע פגישת ביקורת להערכת ההחלמה ומתן תוצאות הבדיקה הפתולוגית.

 

סיבוכי לרינגוסקופיה ישירה – בידיים מיומנות אחוז הסיבוכים בפעולה זו הוא נמוך מאוד, אך כמו בכל פעולה, תמיד ישנו סיכוי לסיבוכים. הסיבוכים העיקריים בניתוח זה הם:

       כאבים– לכל המנותחים ישנם כאבים לאחר הניתוח, בעיקר באזור מפרק הלסת בשל פתיחת הפה החזקה בעת הניתוח. הכאבים מגיבים למשככי כאבים כגון אופטלגין או טרמדקס. במקרה ומופיעים כאבים חריגים, יש לפנות לרופא.

       פגיעה בשיניים – בניתוח מוכנס לרינגוסקופ לחלל הפה. להגנה על השיניים מוכנסת כרית גומי בין השיניים ללרינגוסקופ, אך לעיתים נדירות הלחץ על השיניים יכול לגרום לשבירתן.

       דימום או זיהום באוזר הניתוח הינו נדיר ואם קיים מטופל בהתאם.

       כפי שהוזכר קודם, לאחר הניתוח מומלץ להמנע מדיבור שבוע. אי הקפדה על המלצה זו יכול לגרום להיווצרות פוליפ ריאקטיבי על מיתר הקול או הדבקות במיתרי הקול.

       בעוד שברוב המקרים חל שיפור משמעותי בקול לאחר הסרת הנגעים המפריעים, במקרים נדירים יכולה להיות פגיעה במיתרי הקול הגורמת להחמרה באיכות הקול.




בניית אתרים Blacknet.co.il